Les modalités de prise en charge des cancers du rein métastatiques sont différentes selon la situation.

  • On découvre en même temps le cancer du rein et les métastases :

Dans cette situation, la question principale est de savoir si le cancer du rein doit être retiré chirurgicalement ou si un traitement médical doit d’abord être mis en place. La décision dépendra de la taille de la tumeur et de son extension, de la taille des métastases, de l’état général du patient, de son âge et de la présence éventuelle d'autres pathologies associées. La participation à une étude clinique pourra être proposée.
 

  • On découvre les métastases alors que la tumeur du rein a été retirée, récemment ou des années plus tôt :

Dans ce cas, il faudra s’assurer que cette métastase est bien d’origine rénale, et ne correspond pas à un autre cancer. Une biopsie sera parfois nécessaire. Dans certains cas, en particulier lors de métastase unique, le traitement chirurgical sera toujours discuté.

Si les métastases sont multiples ou non opérables, l'oncologue proposera un traitement médical en choisissant parmi les traitements disponibles en France celui qui sera le plus adapté à la situation. En pratique, c'est lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire que les médecins déterminent le traitement adapté à la situation du patient. Le choix du traitement dépend de facteurs multiples, tenant compte de l’âge, de l’état général et de la présence éventuelles de pathologies associées, de la vitesse et du degré de diffusion de la maladie (voir la page "Pronostic"), de la toxicité des traitements, de l'existence d'essais cliniques et évolue en fonction des résultats de la recherche clinique.

Pour orienter ce choix, les oncologues tiennent compte des recommandations de prise en charge des cancers du rein métastatiques. Ces recommandations font l'objet d'un accord de pratique basé sur les résultats d'études de phase III qui ont permis de positionner les molécules ayant obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM). Ces recommandations de prise en charge sont en constante évolution. Elles reposent :

  • sur l’identification de facteurs pronostiques selon différentes classifications qui permettent de définir des groupes pronostiques (favorable, intermédiaire ou mauvais) en fonction de critères cliniques et biologiques (voir la page "Pronostic").
  • sur les thérapeutiques antérieurement reçues.

Elles sont consensuelles pour le cancer du rein à cellules claires1,2 :

Pour les patients n'ayant bénéficié d'aucun traitement au préalable (1ère ligne) :

  • Groupe de bon pronostic ou intermédiaire
    • Sunitinib (Sutent)
    • Bévacizumab (Avastin) associé à l'Interféron
    • Pazopanib (Votrient)
  • Groupe de mauvais pronostic
    • Le Temsirolimus (Torisel)

Pour les patients en échec d'un premier traitement (2ème ligne) :

  • Après échec de l'immunothérapie
    • Sorafenib (Nexavar)
    • Pazopanib (Votrient)
    • Axitinib (Inlyta)
  • Après échec des anti-angiogéniques
    • Everolimus (Afinitor)
    • Axitinib (Inlyta)

Après échec d'un traitement de 2ème ligne :

  • Après échec de deux anti-angiogénqiues
    • Everolimus (Afinitor)

Le nom commercial du médicament est indiqué entre parenthèses juste après le nom du prinicpe actif. En ce qui concerne le pazopanib (Votrient), son utilisation et remboursement devraient être prochainement aurtorisés en France. Voir sur la page "Les thérapeutiques ciblées" la présentation de ces différents médicaments.

Les autres formes de cancers du rein sont traitées par extrapolation mais les résultats sont moins optimaux. Les traitements proposés pour ces formes qui ne sont pas « à cellules claires » sont le Temsirolimus (Torisel), le Sunitinib (Sutent) et le Sorafenib (Nexavar).

Différentes études ont montré que l'association de deux traitements ne semble pas plus efficace qu'un seul traitement. De plus, certaines associations ont rencontré des problèmes de toxicité importante. C'est finalement la possibilité de traitements séquentiels, c'est-à-dire l'utilisation de ces différents traitement, les uns après les autres, après échec ou reprise de la croissance tumorale, qui permet d'améliorer le contrôle de la maladie.

On parle de traitement de 1ère ligne quand il s'agit du premier traitement qui est donné pour traiter le cancer du rein métastatique. Le traitement de 2ème ligne correspond au traitement qui est utilisé après échec d'un premier traitement, celui de 3ème ligne après échec d'un traitement de 2ème ligne…..

La tolérance du malade au traitement ainsi que ses souhaits sont également pris en considération. Différentes études ont confirmé que, lorsque cela est possible, l'oncologue pourra décider, en concertation avec son patient, de faire des pauses dans le traitement, soit parce que la maladie est stable ou parce que les effets secondaires sont de plus en plus difficles à supporter.

Dans certains cas, lors de réponse partielle ou de maladie stable, une résection chirurgicale, après arrêt du traitement, peut permettre une rémission mais sans pouvoir écarter un risque de rechute. Devant l'apparition d'une nouvelle localisation métastatique, le recours à une chirurgie peut également parfois être envisagé quand celle-ci est réalisable.

Le cancer du rein représente un groupe de maladies très hétérogènes quant à la vitesse d'évolution et l'agressivité. Lorsque le cancer progresse très lentement, il peut être envisagé, en accord avec le patient, de ne pas traiter ou de retarder le début du traitement.

On comprend que l'expertise que l'oncologue a acquis dans la prise en charge des malades du cancer du rein métastatique ainsi que la qualité du dialogue qu'il a établi avec son patient et ses proches revêtent une importance essentielle dans la prise en charge de la maladie.

De nombreux essais cliniques sont en cours dans le monde pour permettre, entre autres, de positionner au mieux les séquences thérapeutiques, d'évaluer de nouveaux traitements ou des associations de traitement, d'évaluer l'efficacité de ces traitements dans des formes histologiques autres que le cancer du rein à cellules claires et dans des situations cliniques particulières, par exemple en présence de métastases cérébrales. Des études concernant différents marqueurs moléculaires sont en cours d'investigation afin de savoir s'ils pourraient à l'avenir renseigner sur le potentiel thérapeutique d'un traitement donné pour un patient (voir sur cette page les essais cliniques proposés en France).

Références :

  1. How to select amongst available options for the treatment of advanced RCC ? Escudier B, Albiges L, Massard C, Loriot Y, Fizazi K. Annals of oncology. 2012 Sep;23 Suppl 10, 309-312.
  2. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2012: Escudier B, Kataja V, Khoo V, Mulders P, Patard JJ, Porta C, Algaba F, Eisen T. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2012;23 (Suppl 7),vii65-71.

Pour en savoir plus :

Voir les présentations du Dr Escudier lors de la 6ème Rencontre Patients ARTUR "Traitement médical du cancer du rein : les nouveautés, les espoirs" et lors de la 5ème Rencontre Patients "Quoi de neuf dans les traitements médicaux ?".

Dernière mise à jour : 9 novembre 2012

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