La chirurgie est le traitement de référence des tumeurs du rein dans la très grande majorité des cas. Mais il est aujourd'hui établi qu'il est important de préserver la fonction rénale.
La néphrectomie partielle, quand celle-ci est techniquement possible, doit toujours être préférée afin de préserver au maximum le rein. La néphrectomie totale pourrait entraîner une insuffisance rénale et une « fragilité » du patient sans doute plus importante que ce que les médecins ont cru pendant longtemps.
L'apport de la chirurgie coelioscopique et maintenant robotique a bouleversé les habitudes des chirurgiens. Il en est de même du développement des traitements focaux (techniques dites ablatives).
La chirurgie d'une tumeur du rein consiste à enlever tout ou une partie du rein. On parle de néphrectomie totale ou de néphrectomie partielle (ou tumorectomie).
Lorsque la tumeur est "grosse" (en général plus de 7 cm), le traitement de référence consiste à retirer la totalité du rein avec la graisse qui l’entoure et éventuellement la glande surrénale (elle est adhérente à la partie supérieure du rein), en particulier en cas de nodule surrénalien suspect de métastases, associé parfois dans certains cas à un curage ganglionnaire (néphrectomie totale élargie).
L’anesthésie est générale.
L’intervention peut se dérouler par voie ouverte (l’ouverture latérale médiane) ou par laparoscopie (ou cœlioscopie), en fonction de la localisation de la tumeur. Dans la majorité des cas, l'intervention peut se faire par coelioscopie, ce qui permet d'éviter une large ouverture (donc de meilleurs résultats esthétiques et une réduction des douleurs post-opératoires) puisque le chirurgien opère en introduisant les instruments par des tunnels appelés trocarts qui traversent la paroi et une caméra à l’intérieur du patient qui permet de guider les instruments. Cette technique, qui nécessite une certaine expérience chirurgicale et du matériel adapté, n'est pas disponible dans tous les centres. Lorsque la tumeur infiltre l'artère ou la veine ou bien que la tumeur empêche l'accès à la veine ou à l'artère rénale ou, enfin, que la tumeur est trop importante, il faut réaliser une intervention par voie ouverte, c'est-à-dire, par chirurgie traditionnelle.
L’intervention est strictement identique quelle que soit la voie d’abord. Elle consiste à disséquer puis lier les vaisseaux du rein. Le rein est alors libéré sur tous ses bords et ses faces. Par voie coelioscopique, le rein est glissé dans un sac hermétique. Une des incisions par laquelle était introduite un instrument, est agrandie et le rein est extrait. Un drain est laissé en place quelques jours.
En cas de "petite tumeur" (en général moins de 4 cm), le but de l’intervention est de ne retirer que la tumeur entourée d’une marge de rein sain. On parle de chirurgie conservatrice qui, à long terme, permet une meilleure préservation de la fonction rénale et des résultats, en terme de survie, similaires à ceux observés après néphrectomie totale (chirurgie radicale).
L’anesthésie et le choix de la voie d’abord sont les mêmes que pour la néphrectomie totale. De même, cette intervention peut maintenant se réaliser par voie ouverte ou par laparoscopie (selon la localisation de la tumeur).
Le rein est disséqué. Comme il existe de très nombreux vaisseaux dans le rein, il est souhaitable de contrôler l’artère principale pour éviter une hémorragie lors de l’exérèse de la tumeur. Il est donc classique d’interrompre le sang dans cette artère à l’aide d’une pince (appelée clamp), le temps de retirer la tumeur. Le chirurgien doit donc faire assez vite pour éviter d’abîmer le rein. La tumeur est retirée en respectant une marge tout autour. La partie du rein où a été retirée la tumeur est refermée sur elle-même.
De plus en plus souvent, la néphrectomie peut être réalisée grâce à une plate-forme robotisée. Cette technique maintenant largement diffusée est dite "robot-assistée".
Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire.
Cas particuliers :
L’attitude chirurgicale doit être évaluée en fonction de la localisation tumorale, du risque chirurgical, du risque pour le rein chez des patients ayant une fonction rénale altérée et enfin des caractéristiques d’imagerie de la tumeur. C’est dans cette situation que le chirurgien urologue devra évaluer au mieux la faisabilité d’une tumorectomie ou se résoudre à effectuer une néphrectomie totale. Chaque cas étant différent, il n’est pas possible, dans cette situation, d’établir facilement une conduite à tenir générale, mais avec les progrès notamment de la chirurgie robotique, de plus en plus de ces tumeurs sont accessibles à la chirurgie partielle.
Le cancer du rein peut s’étendre à la veine rénale ou à la veine cave inférieure. On parle alors de thrombus (caillot). Le traitement reste chirurgical mais il est important de connaître le niveau jusqu’où remonte le thrombus pour pouvoir le retirer en totalité. Parfois le thrombus remonte très haut près du cœur. Le chirurgien urologue pourra proposer une intervention faite en collaboration avec une équipe de chirurgiens cardiaques, voire une ouverture du thorax et l'ablation du thrombus en pratiquant une circulation extra-corporelle. Il s'agit d'une chirurgie "lourde". Le patient et sa famille doivent être informés des risques et complications possibles.
Le cancer du rein peut atteindre parfois les 2 reins, soit de façon contemporaine, soit décalé dans le temps. Il est classique, en cas d’atteinte simultanée, d’opérer la tumeur la moins grosse de première intention. On pratique le plus souvent 2 interventions mais il est possible d’opérer ces patients en une fois.
Quels sont les risques opératoires ?
Toute intervention est soumise aux mêmes risques : saignements voire hémorragies, infection profonde ou de la peau, mauvaise cicatrisation des muscles ou de la peau.
Plus spécifiquement le rein est entouré d’organes qui sont refoulés pour les épargner. Toutefois, lorsque la tumeur est volumineuse ou qu’il existe des adhérences importantes, il peut y avoir une lésion d’un des organes de voisinage du rein. A droite, il peut s’agir du colon, du duodénum, de la veine cave (qui ramène le sang au cœur) et aussi du foie. A gauche, il peut s’agir du colon, de l’aorte (qui amène le sang du cœur) et aussi de la rate et du pancréas.
Concernant la néphrectomie partielle, il existe des risques de mauvaise cicatrisation des petits vaisseaux du rein, entraînant des saignements dont l’importance peut entraîner une hémorragie ou un hématome. Une nouvelle intervention ou une embolisation par voie artérielle peuvent être parfois nécessaires. Les cavités du rein peuvent également être ouvertes au cours de l’intervention avec des risques d’écoulement d’urines. La mise en place d’une sonde dans les cavités rénales peut suffire à tarir les fuites.
Quels sont les délais habituels ?
Le délai entre la découverte d’une tumeur du rein et l’opération n’est pas affaire d’urgence. La tumeur peut être en place depuis plusieurs mois voire années. Néanmoins, il est classique de proposer une intervention dans les semaines qui suivent le diagnostic.
La durée de l’opération dépend de la localisation et de l'étendue de la tumeur. Elle est généralement comprise entre 1h30 et 3h00. Toutefois, l’opération peut prendre plusieurs heures en cas de thrombus étendu à la veine cave.
La durée d’hospitalisation est très variable, entre 4 jours à 4 semaines. Elle dépend de multiples paramètres concernant la tumeur, le patient et la technique utilisée (3 à 4 jours lors d'intervention par voie coelioscopique).
La durée de convalescence est de l’ordre de 15 jours à 1 mois, la reprise de l'activité professionnelle étant plus rapide après une intervention par laparoscopie.
Existe-t-il des alternatives à la chirurgie ?
Pour les petites tumeurs, les alternatives thérapeutiques qui existent pour des patients sélectionnés (par exemple chez les sujets les plus fragiles, de par leur âge, ou en raison de maladies associées) sont :
Pour en savoir plus :
Sur le site de l'Association Française d'Urologie :
Dernière mise à jour : le 21 septembre 2024
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