Les tumeurs du rein constituent une entité très hétérogène, avec des profils évolutifs très différents. Le type de cancer est fonction de l’élément à partir duquel le cancer se développe.
Les tumeurs rénales de l'adulte sont classées en fonction de leurs caractéristiques histologiques et cytogénétiques, regroupées en 1997 dans la classification consensuelle de l'Union Internationale Contre le Cancer (UICC). En 2004, la classification des tumeurs rénales proposée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) révisée en 2009 1,2 (voir page Tumeurs et cancers du rein), a intègré 5 nouvelles tumeurs rénales rares, individualisées pour leurs caractéristiques. De nouvelles entités ou concept de tumeurs ont émergé depuis.
Le nombre de nouveaux cas de cancers rares du rein est estimé à 1500 à 2000 par an.
CARARE : CAncer RAre du REin
Dans le cadre du programme de réseau tumeurs rares, l'INCa a soutenu en 2013 la création du réseau CARARE (Cancer Rare du Rein), dont l'objectif est de recenser les tumeurs rares du rein et de favoriser la meilleure prise en charge de ces tumeurs en France. Il s'agit d'un enjeu important, visant à améliorer globalement le diagnostic et le traitement de ces tumeurs rares.
Ce réseau est structuré autour :
d'un centre national coordonné par Nathalie Rioux-Leclercq sur le plan anatomo-pathologique et Bernard Escudier (Gustave Roussy, Villejuif) sur le plan global,
3 centres inter-régionaux (Centre Léon-Bérard à Lyon, CHU Saint-André à Bordeaux et CHU Strasbourg, coordonnateurs respectifs : Sylvie Négrier, Alain Ravaud et Didier Jacqmin)
14 centres régionaux :
Les objectifs de CARARE :
L'objectif du programme de réseau tumeurs rares est de garantir à chaque patient l'accès à l'expertise médicale quel que soit son lieu de traitement, à la fois par la mise en place d'une relecture de ses prélèvements tumoraux par des experts pathologistes pour un diagnostic certain, et par la discussion systématique de son dossier médical par des experts cliniciens pour guider la prise en charge thérapeutique. Ainsi, tout patient atteint d'un cancer rare pour lequel un réseau a été mis en place doit pouvoir bénéficier d'une prise en charge dans l'établissement de son choix, tout en étant assuré d'un diagnostic de certitude grâce à la double lecture anatomopathologique de sa tumeur, d'une discussion de son dossier en réunion de concertationpluri-disciplinaire (RCP) de recours, du choix d'une stratégie thérapeutique adaptée, souvent innovante dans le cadre d'un essai clinique, et de l'appui d'une association de patients.
Toute tumeur du rein rare doit être signalée par l'urologue, l'oncologue ou le pathologiste au centre national ou aux centres interrégionaux. Toutes les tumeurs rares du rein, à savoir globalement toutes les tumeurs non à cellules claires et non papillaires, et toutes les tumeurs chez les patients de moins de 40 ans doivent être enregistrées.
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Tumeurs du rein rentrant dans le réseau |
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Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le réseau à : carare@gustaveroussy.fr
Le carcinome chromophobe rénal
Selon M.A. By, N. Claudon, S. Oudard (Service d'oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris), Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 3 - juillet-août-septembre 2014.
Les carcinomes chromophobes rénaux représentent 5 à 10 % des carcinomes rénaux. L'âge médian au diagnostic est aux alentours de 50 ans.
L'analyse de certains syndromes génétiques a permis de mieux comprendre le carcinome chromophobe rénal. Ainsi, dans le cadre du syndrome Birt-Hogg-Dubé (BHD), s'associent des lésions cutanées bénignes, des pneumothorax spontanés, des kystes pulmonaires, des carcinomes rénaux bilatéraux et multifocaux et 30 % des patients développent des carcinomes chromophobes rénaux. La génétique du carcinome chromophobe rénal est encore mal connue (délétions sur certains chromosomes qui pourraient conduire à l'inactivation de gènes suppresseurs de tumeur).
Le scanner abdomino-pelvien est l'examen de référence. Le carcinome chromophobe rénal est une tumeur homogène, bien limitée. Un tiers des patients présentent des calcifications. Il n'y a classiquement pas d'hémorragie ni de nécrose ou d'envahissement de la veine rénale.
La plupart des cas est diagnostiquée à un stade localisé ; dans 6 à 7 %, des métastases se développent. Les carcinomes chromophobes rénaux sont le plus souvent associés à un stade et à un grade tumoral bas.
Au stade localisé, le traitement de référence est l'exérèse chirurgicale avec marges saines. Le carcinome chromophobe rénal au stade localisé est de meilleur pronostic que les autres carcinomes rénaux à cellules rénales.
En cas de récidive métastatique, les sites préférentiels sont les poumons, le foie et les ganglions rétropéritonéaux. Il n'existe aucun standard de prise en charge du carcinome chromophobe rénal métastatique.
Les sarcomes rénaux
Selon A. Vinceneux (Service d'oncologie médicale, CHU Bretonneau, Tours), P. Combe (Service d'oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris). Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 3 - juillet-août-septembre 2014.
Les sarcomes rénaux constituent un groupe plutôt hétérogène, avec de nombreux sous-types histologiques. La proportion de sarcomes dans l'ensemble des tumeurs du rein est estimée à 0,8 et 1 % selon les études. Le plus souvent, il s'agit de tumeurs découvertes à un stade localisé. Une partie des sarcomes rénaux sont découverts fortuitement sur un scanner abdominal prescrit pour une autre raison. La présence de symptômes à type de douleurs abdominales est souvent le fait de volumineuses tumeurs, évoluées localement.
Il existe plusieurs sous-types histologiques :
La tumeur ne présente pas de caractéristique particulière en imagerie. Les approches par biologie moléculaire sont intéressantes pour le diagnostic. Le scanner abdomino-pelvien est l'examen le plus souvent réalisé pour explorer la tumeur. Le scanner thoracique doit être envisagé dans le bilan d'extension.
La néphrectomie, quand elle est réalisable, est le traitement de référence à proposer. Aucun traitement adjuvant n'est recommandé. Le traitement des rechutes et des formes métastatiques est à envisager selon le sous-type histologique.
Le pronostic dépend bien évidemment du type de sarcome rénal, de l'âge du patient et du contexte. Il est globalement moins bon que pour les localisations plus fréquentes.
Selon les études, 75 à 90 % des cas évoluent vers le stade métastatique, même parmi les patients ayant eu une résection chirurgicale.
Les tumeurs de Bellini
Selon N. Pécuchet, F. Bigot, S. Oudard (Service d'oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris), Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 3 - juillet-août-septembre 2014.
Les carcinomes des canaux collecteurs du rein, ou tumeurs de Bellini, ont été distingués des carcinomes à cellules claires pour la première fois en 1986. Ces tumeurs représentent environ 1 % des tumeurs épithéliales du rein et se caractérisent sur le plan histologique, par un développement tumoral provenant de la médullaire et une infiltration tubulaire du parenchyme rénal sans protrusion dans les cavités excrétrices. Les tumeurs de Bellini sont parfois difficiles à distinguer des carcinomes urothéliaux développés dans le haut appareil urinaire.
La moyenne d'âge des patients est de 55 ans ; le sex-ratio hommes/femmes est de 2/1. Le diagnostic est souvent révélé par l'apparition de douleurs abdominales et d'une masse dans le flanc, et parfois, d'une hématurie.
Le pronostic des tumeurs de Bellini est sombre et une mortalité 2 fois plus élevée que celle des tumeurs du rein à cellules claires.
À l'heure actuelle, il n'y a pas de recommandation de prise en charge. La néphrectomie est couramment réalisée dans un but diagnostique et thérapeutique, mais son intérêt semble limité en cas d'envahissement ganglionnaire ou de métastases à distance.
La place de la chimiothérapie adjuvante n'a pas été évaluée, mais cette question est importante en raison du mauvais pronostic de ces tumeurs, notamment en cas d'atteinte ganglionnaire.
À un stade avancé, la chimiothérapie à base de sels de platine (association du cisplatine ou du carboplatine avec la gemcitabine) doit être considérée comme le traitement de référence actuel. L'efficacité des traitements antiangiogéniques semble prometteuse. Parmi les autres axes de développements thérapeutiques, le ciblage de la voie HER2 semble particulièrement intéressant. En effet, le gène HER2 est amplifié dans environ 45 % des cas et associé à un mauvais pronostic.
Carcinome rénal à translocation Xp11.2
Selon D. Ambrosetti (Laboratoire central d'anatomopathologie, CHU Pasteur, Nice), D. Borchiellini (Service d'oncologie médicale, centre Antoine-Lacassagne, Nice), Y.A. Vano, Service d'oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 3 - juillet-août-septembre 2014.
Initialement décrite en 1986 , cette entité est définie par la fusion entre le gène du facteur de transcription TFE3 et au moins 6 gènes partenaires différents.
Avec un âge moyen au diagnostic de 24,5 ans, les carcinomes rénaux à translocation représentent la moitié des carcinomes à cellules rénales de l'enfant, contre moins de 5 % chez l'adulte. Des études retrouvent un antécédent de chimiothérapie dans l'enfance dans 15 % des cas de carcinomes rénaux à translocation.
S'ils sont le plus souvent de découverte fortuite chez l'adulte, il existe des symptômes évocateurs dans les deux tiers des cas diagnostiqués avant 30 ans. En l'absence de caractère anatomopathologique spécifique, les carcinomes rénaux à translocation posent un réel problème de diagnostic différentiel avec les autres carcinomes à cellules rénales. Le diagnostic doit être évoqué en cas de discordance entre les données morphologiques, immunohistochimiques et génétiques, ou pour les carcinomes à cellules rénales survenant chez l'adulte jeune ou l'enfant. Les examens génétiques constituent la référence diagnostique. Ils sont demandés, en fonction des disponibilités, en première intention ou pour permettre de statuer après un examen immunohistochimique équivoque.
Alors que le pronostic reste favorable chez l'enfant, les carcinomes rénaux à translocation présentent souvent une évolution péjorative chez les adultes, avec un risque élevé de métastases ganglionnaires. Il n'existe pas de recommandations spécifiques quant à la prise en charge de ces tumeurs au stade localisé ou métastatique. La rareté de ces cancers incite à la mise en place d'essais cliniques internationaux.
Angiomyolipome rénal épithélioïde
J. Defontaines, M.O. Timsi (Service d'urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.), J.M. Correas (Service de radiologie, hôpital Necker, Paris), Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 3 - juillet-août-septembre 2014.
L'angiomyolipome rénal épithélioïde est la tumeur rénale bénigne solide la plus fréquente. C'est une tumeur rare mais potentiellement maligne. Elle représente 0,7 à 2 % des tumeurs rénales.
Elle présente 2 formes cliniques, l'une sporadique et l'autre associée à la Sclérose Tubéreuse de Bourneville (STB). La STB est une maladie génétique, principalement caractérisée par le développement de tumeurs bénignes qui peuvent toucher différents organes. La peau, le cerveau et les reins sont souvent atteints, les yeux, le cœur, et les poumons le sont moins souvent. Cette maladie se caractérise par la grande diversité de ses manifestations avec une évolution très variable d'une personne à l'autre, allant de formes pratiquement inapparentes, limitées à la peau, à des formes plus sévères. Elle a été décrite pour la première fois en 1880 par D.M. Bourneville. L'atteinte rénale est détectée chez 94 % des patients souffrant de STB et elle représente la deuxième cause de mortalité après l'atteinte neurologique. La STB est plus fréquemment associée aux angiomyolipomes rénaux épithélioïdes qu'aux angiomyolipomes rénaux.
La symptomatologie varie en fonction de la taille et de l'agressivité de la tumeur, allant de simples douleurs lombaires à des localisations métastatiques multiples.
L'aspect scannographique est celui d'une tumeur arrondie et homogène. Le scanner seul ne permet pas de différencier avec certitude un angiomyolipome rénal épithélioïde pauvre en graisse d'un carcinome à cellules claires rénal. L'IRM permet d'apporter des arguments complémentaires en faveur d'un angiomyolipome rénal en caractérisant bien la graisse. Ces examens d'imagerie permettent de caractériser les tumeurs rénales solides en différents types.
Une lésion à type d'angiomyolipome rénal pauvre en graisse ou d'angiomyolipome rénal épithélioïde pauvre en graisse doit être biopsiée à l'aiguille fine afin d'en caractériser le type histologique et d'éliminer un carcinome rénal.
La clinique, l'imagerie par TDM et l'histologie permettent de diagnostiquer les angiomyolipomes rénaux épithélioïdes et de les classer en angiomyolipomes rénaux épithélioïdes bénins, à potentiel agressif ou malins. L'évolution de la tumeur est marquée par sa croissance, avec les complications qui en découlent (douleurs, ruptures hémorragiques ou hématomes).
La prise en charge des angiomyolipomes rénaux épithélioïdes bénins et multiples se rapproche de celle des angiomyolipomes rénaux typiques. Une surveillance est possible pour les tumeurs non compliquées de moins de 4 cm.
Celle-ci se fait tous les 6 mois par examen scannographique. Les tumeurs compliquées ou de plus de 4 cm peuvent être soit artérioembolisées, soit opérées par néphrectomie partielle. La préservation néphronique est impérative pour les tumeurs multifocales. L'embolisation est privilégiée en première intention. Elle a un bon taux de succès, avec une morbidité faible, et doit être réalisée après une biopsie rénale. Le traitement chirurgical est également possible en privilégiant les chirurgies partielles. L'objectif étant de retirer l'ensemble de la tumeur en marges saines tout en préservant au maximum la fonction rénale. La chirurgie est à privilégier en cas de tumeur à potentiel malin, la stratégie se rapprochant de celle employée pour les carcinomes rénaux.
Les données de la littérature suggèrent que l'angiomyolipome rénal épithélioïde a un pronostic plus mauvais que l'angiomyolipome rénal classique, avec une faculté d'envahissement locorégional et métastatique. Ces tumeurs doivent avoir une bonne description radiologique et histologique afin de pouvoir être classées en groupes de pronostic. La stratégie thérapeutique dépend de la différenciation et du potentiel agressif de la tumeur.
Un traitement conservateur doit toujours être privilégié du fait de la multifocalité de ces tumeurs. La prise en charge des angiomyolipomes rénaux épithélioïdes malins doit être la même que celle des carcinomes rénaux. Un immunosuppresseur inhibiteur de la kinase mTOR (la rapamycine) est en cours d'évaluation dans les atteintes d'angiomyolipome rénal associées à une STB pour son action antitumorale.
Le carcinome rénal papillaire
Selon Laurence Albiges (Service d'oncologie médicale, Gustave-Roussy, Villejuif), Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 3 - juillet-août-septembre 2014.
Les carcinomes papillaires (pRCC) représentent la forme la plus fréquente des carcinomes non à cellules claires du rein. Ils représentent une entité hétérogène, mal caractérisée, de pronostics différents. La classification distingue les carcinomes papillaires de type I et les carcinomes papillaires de type II.
La majorité des carcinomes papillaires sont des cas sporadiques (c'est à dire qu'ils surviennent spontanément). Cependant, 2 formes de prédispositions génétiques sont aujourd'hui bien identifiées :
Chez les patients porteurs d'une maladie strictement localisée au diagnostic, le risque de rechute est plus élevé pour les carcinomes à cellules claires que pour les carcinomes papillaires. À l'inverse, chez des patients opérés en phase métastatique, le pronostic des patients atteints de carcinome papillaire est inférieur à celui des carcinomes à cellules claires.
A l'heure actuelle, il n'y a pas de traitement spécifique pour les carcinomes papillaires. Les ressources thérapeutiques des carcinomes rénaux à cellules claires sont utilisées par analogie avec des résultats plus limités (comme le sunitinib, le temsirolimus, l'évérolimus).
Une étude de phase 2, l'étude CREATE, est actuellement en cours pour tester l'action du crizotinib dans plusieurs types de tumeur présentant une altération de ALK et/ou MET, dont le cancer du rein papillaire de type 1 avancé ou métastatique.
Prochainement, le TCGA (The Cancer Genome Atlas) devrait apporter des données biologiques approfondies pour tenter de mieux distinguer les différents sous-types de carcinomes papillaires et potentiellement identifier des cibles thérapeutiques plus spécifiques à ces sous-types histologiques rares et de pronostic sombre en phase métastatique.
Dernière mise à jour le 17 décembre 2015
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